Miastēnija gravis (MG) tulkojumā no grieķu un latīņu valodas nozīmē "nopietnu muskuļu vājumu". Visizplatītākā MG forma - hroniska autoimūna neiromuskulārā slimība, kurai raksturīgs mainīgs dažādu muskuļu grupu vājums. MG izplatība Latvijā ir 12 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, taču MG bieži vien paliek nediagnosticēta saslimšana, tāpēc MG izplatība varētu būt lielāka.
Kas izsauc autoimūnu MG?
Cilvēka organismā gribai pakļautus muskuļus kontrolē nervu impulsi, kas rodas galvas smadzenēs. Šie impulsi izplatās pa nervu šķiedrām un sasniedz vietu, kur nervs satiekas ar muskuļu šķiedru. Starp nervgali un muskuļu šķiedrām atrodas telpa, ko sauc par neiromuskulāro sinapsi vai neiromuskulāro telpu.
Kad impulss, kurš rodas galvas smadzenēs, sasniedz nervgali, tiek izdalīta ķīmiskā viela acetilholīns. Acetilholīns sasniedz muskuļu membrānu, kas atrodas neiromuskulāras telpas pretējā galā, un saistās ar savu receptoru. Kad acetilholīns aktivē receptoru, notiek muskuļu kontrakcija jeb saraušanās. MG gadījumā pieejamo receptoru skaits samazinās par 80%. Pieejamo receptoru skaita samazinājums saistāms ar antivielu veidošanos, kas bloķē vai iznīcina acetilholīna receptorus.
Antivielas ir olbaltumvielas, kurām ir svarīga loma imūnās sistēmas darbībā. Normā antivielas vērstās pret svešām olbaltumvielām, kuras tiek sauktas par antigēniem. Visbiežākie antigēni ir vīrusi un baktērijas. Antivielas palīdz organismam cīņā pret svešiem antigēniem. MG gadījumā veidojas patoloģiskās antivielas pret receptoriem, kas atrodas neiromuskulārā sinapsē. Iemesli, kuru dēļ veidojas antivielas, līdz galam nav zināmi. Patoloģiskās antivielas tiek konstatētas daudziem MG pacientiem. Šobrīd ar laboratorisko testu palīdzību Latvijā iespējams noteikt 2 dažādus patoloģisko autoantivielu veidus – antivielas pret acetilholīna receptoriem (AChR) un, antivielas pret muskuļspecifisko tirozīnkināzi (MuSK). Dotās antivielas bojā receptorus, un tie paliek nepieejami. Muskuļu vājums rodas, kad acetilholīns vairs nespēj aktivēt pietiekamu receptoru skaitu.
Klīniskā aina
MG var parādīties jebkurā vecumā, skar abus dzimumus. MG netiek pārmantota tiešā veidā, saslimšana nav lipīga. MG var skart jebkurus no gribai pakļautiem muskuļiem, taču biežāk tiek iesaistīti muskuļi, kas atbild par acu ābolu un plakstiņu kustībām, mīmikas muskulatūru, kā arī košļāšanas un rīšanas muskuļi. Muskuļi, kas atbildīgi par roku un kāju kustībām, kā arī elpošanas muskulatūra, arī var tikt skarti. Elpošanas muskulatūras vājums var izpausties kā elpas trūkums, grūtības ievilkt dziļu elpu un atklepoties. Muskuļu vājums ir mainīgs – tas ir izteiktāks pēc fiziskās slodzes un mazinās pēc atpūtas. Katra pacienta klīniskā aina ir individuāla, jo dažādiem pacientiem ir iesaistītas dažādas muskuļu grupas. Daļai no pacientu muskuļu vājums izpaužas tikai acu ābolu un plakstiņu muskuļos – šāda MG forma tiek saukta par acu formu. Pie ģeneralizētas MG formas pacientiem muskuļu vājums ir ne tikai acu ābolu un plakstiņu muskuļos, bet arī košļāšanas, rīšanas un skeleta muskulatūrā. Pie smagām MG formām tiek skartas daudzas gribai pakļautas muskuļu grupas, tai skaitā elpošanas muskuļi. Ja pacientam ir izteikti simptomi, ieskaitot elpošanas muskuļu vājumu, parasti ir nepieciešama stacionēšanās.
Diagnostika
Ir daudz saslimšanu, kuras var izsaukt muskuļu vājumu. Ja pastāv aizdomas par MG, papildus neiroloģiskai apskatei tiek izmantotas diagnostikās metodes MG apstiprināšanai: antivielu noteikšana asinīs, elektroneirogrāfija un elektromiogrāfija. Negatīvi diagnostisko testu rezultāti nevar izslēgt MG pie atbilstošas klīnikas esamības. Nepieciešams dot priekšroku pozitīvai klīniskai atradei, nevis negatīviem testiem.
Ārstēšana
Pašlaik nav preparātu, kuri spēj izārstēt MG, taču pastāv efektīvi medikamenti, kas palīdz daudziem pacientiem dzīvot pilnvērtīgu dzīvi. Ārstēšana var iekļaut sevī medikamentozu terapiju, timektomiju, plazmaferēzi un intravenozus imunoglobulīnus. Dažiem pacientiem spontāns klīniskais uzlabojums vai remisija var parādīties bez specifiskās terapijas.
Visbiežāk MG ārstēšanā tiek izmantota medikamentoza terapija. Antiholinerģiskie līdzekļi palīdz acetilholīnam ilgāku laiku palikt neiromuskulārajā telpā un aktivēt lielāku receptoru skaitu. Kortikosteroīdi (piemēram, Prednizolons) un imunosupresanti tiek lietoti imūnās sistēmas darbības nomākšanai. Intravenozi imunoglobulīni ietekmē patoloģisko antivielu veidošanos un funkcionēšanu. Nesen MG ārstēšanai kļuva pieejamas monoklonālas antivielas (piemēram, Rituksimabs). Rituksimabs parādījis sevi kā efektīvs medikaments, ārstējot pacientus ar pozitīvam antivielām pret muskuļspecifisko tirozīnkināzi (MuSK). Pašlaik medikamentu terapijā saņem arī MG pacienti ar pozitīvām antivielām pret acetilholīna receptoriem. 2016. gadā parādījās jauns medikaments ekulizumabs, kurš tiek lietots gadījumos, kad pacienti ar pozitīvam antivielām pret acetīlholīna receptoriem nepietiekami reaģē uz pārējo terapiju. Pašlaik MG medikamentoza terapija strauji attīstās, un 2021. gadā parādījās jauns medikaments – efgartigimods, 2022.gadā – ravulizumabs, kuri tiek pielietoti MG rezistentu formu ārstēšanā.
Timektomija (aizkrūts dziedzera jeb tīmusa evakuācija) ir vēl viena metode, ko pielieto MG pacientu ārstēšanā. Aizkrūts dziedzeris jeb tīmuss atrodas aiz krūšu kaula un spēlē svarīgo lomu imūnas sistēmas darbībā. 10 - 15 % MG pacientu ir sastopams tīmusa audzējs, kas ir jāoperē sakarā ar augstu ļaundabīgā audzēja attīstības risku. Bieži, dažus mēnešus pēc timektomijas veikšanas, vēro muskuļu spēka pieaugumu. Dažiem pacientiem muskuļu vājums pēc timektomijas veikšanas var izzust pilnībā un iestājas slimības remisija. Simptomu uzlabojums pēc operācijas katram pacientam ir individuāls.
Plazmaferēze arī ir efektīva metode MG ārstēšanā. Procedūras laikā no asinīm tiek evakuētas patoloģiskās antivielas. Pēc plazmaferēzes veikšanas var novērot izteiktu muskuļu spēka uzlabojumu, taču efekts parasti ir īslaicīgs, jo turpinās patoloģisko antivielu izstrāde, tāpēc var būt nepieciešamas atkārtotas procedūras. Plazmaferēze ir sevišķi noderīga izteiktu MG simptomu gadījumā, ka arī pirms ķirurģisko operāciju veikšanas.
Ārstēšanas metodes izvēle ir individuāla. Ārstēšanas mērķi tiek individualizēti, balstoties uz pacientu vecumu, dzimumu, muskuļu vājumu un neiroloģisko deficītu.
Prognoze
Šobrīd pieejamās ārstēšanas metodes ir pietiekami efektīvas, tāpēc daudzu MG pacientu perspektīvas ir labas. Atsevišķos gadījumos terapijai nav pietiekams efekts un pacienti var atzīmēt grūtības ikdienas aktivitāšu veikšanā. Lai gan MG nav izārstējama, vairumam pacientu, kas saņem terapiju, ir vērojams muskuļu spēka pieaugumu. Dažos gadījumos MG pacientiem var iestāties remisija, kuras laikā nav nepieciešama ārstēšana. Nākotnē nepieciešami jauni preparāti ar augstāku efektivitāti un mazākiem blakusefektiem. Neskatoties uz to, ka šobrīd ir daudzas iespējas palīdzēt MG pacientiem, ir vēl ļoti daudz darba, ko ieguldīt un daudz lietu, ko pētīt. Klīniskie pētījumi MG jomā attīstās ļoti strauji un nākotnes iespējas ir ļoti optimistiskas!