Что такое MG?


Название миастении гравис происходит от греческих и латинских слов, означающих „тяжелую мышечную слабость”. Наиболее распространенная форма МГ – хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся колеблющейся мышечной слабостью, которая затрагивает мышцы, деятельность которых управляется волей человека. Распространенность МГ в Латвии составляет 12 случаев на 100 000 населения, однако МГ недостаточно диагностируется и распространенность МГ может быть выше.

Что вызывает аутоиммунную МГ?

Произвольные мышцы тела контролируются нервными импульсами, которые возникают в головном мозге человека. Эти импульсы распространяются по нервным волокнам и достигают места, где нерв встречается с мышечным волокном. Нервные волокна напрямую не контактируют с мышечными волокнами. Между нервным окончанием и мышечным волокном находится пространство, которое называется нервно-мышечным соединением или нервно-мышечным синапсом.

Когда импульс, возникший в головном мозге, достигает нервного окончания, выделяется химическое вещество ацетилхолин. Ацетилхолин достигает мышечную мембрану, которая находится на противоположном конце нервно-мышечного соединения, где связывается со своим рецептором. Когда рецептор активируется ацетилхолином, происходит сокращение мышцы. В случае МГ количество доступных рецепторов уменьшается на 80%. Снижение числа доступных рецепторов связано с образованием антител, которые блокируют или уничтожают ацетилхолиновые рецепторы.

Антитела – это протеины, которые играют важную роль в иммунной системе. В норме антитела направлены против чужеродных протеинов, которые называются антигенами. Часто в роле антигенов выступают вирусы и бактерии. Антитела помогают организму в защите против чужеродных протеинов. В случае МГ образуются антитела против рецепторов, которые расположены в нервно-мышечном соединении. Причины, по которым образуются данные антитела, до конца не выявлены. Патологические антитела могут быть выявлены у многих пациентов с МГ. В данный момент с помощью лабораторных тестов возможно определить 2 вида патологических антител – антитела к ацетилхолиновым рецепторам (AChR) и антитела к мышечноспецифической тирозинкиназе (MuSK). Эти антитела разрушают рецепторы и делают их недоступными.

Клиническое проявление

МГ может начать проявляться в любом возрасте, у обоих полов. МГ не передается по наследству, пациенты не заразны. МГ может поражать любую из произвольных мышц тела, однако чаще всего затронуты мышцы, отвечающие за движения глаз и век, мимическую мускулатуру, а также жевательные и глотательные мышцы. Мышцы, отвечающие за движения рук и ног, а также дыхательные мышцы, тоже могут быть затронуты болезнью. Мышечная слабость увеличивается после физической нагрузки и уменьшается после отдыха. У разных пациентов могут быть затронуты разные группы мышц, поэтому клиническая картина у каждого из пациентов индивидуальна. У некоторых из пациентов мышечная слабость появляется только в глазодвигательных мышцах и мышцах век – данная форма МГ называется глазной формой. При  генерализованной форме у пациентов помимо слабости в глазодвигательных мышцах и мышцах век, может проявляться слабость в глотательных, жевательных и скелетных мышцах. В тяжелых формах МГ затронуты многие группы произвольных мышц, в том числе дыхательные мышцы. Если у пациентов выраженные симптомы, включая слабость дыхательных мышц, обычно необходима госпитализация.

Диагностика

Существует большое количество заболеваний, которые способны вызвать мышечную слабость. При подозрении на МГ, помимо неврологического осмотра, используются дополнительные исследования для подтверждения диагноза. В крови определяют наличие патологических антител. Электромиография также может помочь в диагностике МГ. Отрицательные диагностические тесты не могут исключить МГ. Стоит отдавать приоритет положительным клиническим результатам, а не негативным тестам.

Лечение

На данный момент не существует препаратов, которые могли бы излечить МГ, однако есть эффективные медикаменты, которые помогают многим пациентам вести полноценную жизнь. Лечение может включать в себя медикаментозную терапию, тимэктомию, плазмаферез и внутривенные иммуноглобулины. У некоторых пациентов спонтанное улучшение, или ремиссия, может появиться без специфической терапии.

Чаще всего для лечения МГ используется медикаментозная терапия. Антихолинэстеразные средства (например, Mestinon®, Kalymin®) помогают ацетилхолину дольше оставаться в нервно-мышечном соединении и активировать большое количество рецепторов. Кортикостероиды (например, Преднизолон) и иммуносупресанты (например, Imuran®, CellCept®) применяются для угнетения иммунитета. Внутривенные иммуноглобулины влияют на образование и функционирование патологических антител. С недавнего времени моноклональные антитела (например, Ритуксимаб) применяются для лечения МГ. Ритуксимаб показал себя эффективным для лечения пациентов с антителами к мышечноспецифической тирозинкиназе (MuSK), однако, на данный момент, медикамент используется в том числе и для лечения пациентов с антителами к ацетилхолиновым рецепторам. В 2016 году появился новый медикамент экулизумаб (Soliris®), который применяется в случаях, когда пациенты с антителами к ацетилхолиновым рецепторам недостаточно реагируют на другую терапию. На данный момент медикаментозная терапия для пациентов с МГ стремительно развивается и в 2021 году появился новый препарат – эфгартигимод (Vyvgart®), в 2021 году – ривализумаб (Ultomiris®), которые также предназначены для пациентов с устойчивой формой заболевания, не поддающейся терапии.

Тимэктомия (операция по удалению тимуса, или вилочковой железы) – еще один метод, применяемый для лечения некоторых пациентов с МГ. Вилочковая железа, находится за грудной костью и является важной частью иммунной системы. При наличии опухоли вилочковой железы (у 10-15% пациентов с миастенией), она зачастую удаляется из-за риска злокачественности. Часто, через несколько месяцев после тимэктомии, наблюдается улучшение силы в мышцах. У некоторых людей слабость может полностью исчезнуть и наступит ремиссия. Степень улучшения симптомов после тимэктомии у каждого пациента индивидуальна.

Плазмаферез также является эффективным методом лечения МГ. В ходе процедуры из крови выводятся патологические антитела. Улучшение мышечной силы может быть поразительным, но обычно недолгим, поскольку продолжается выработка патологических антител. При использовании плазмафереза могут потребоваться повторные процедуры. Плазмаферез может быть особенно полезен при выраженных симптомах МГ, а также перед хирургическими операциями.

Выбор метода лечения индивидуален. Цели лечения индивидуализированы в соответствии с тяжестью миастенической слабости, возраста и пола пациента, а также степени неврологического дефицита.

Прогноз

Нынешние методы лечения являются достаточно эффективными, поэтому перспективы для многих пациентов с МГ являются хорошими. Однако доступная терапия в некоторых случаях недостаточно эффективна, и пациенты могут испытывать трудности в повседневых делах. У большинства пациентов после лечения наблюдается улучшение мышечной силы. В некоторых случаях миастения может перейти в стадию ремиссии, при которой лечение не требуется. В будущем необходимы новые препараты с более высокой эффективностью. Несмотря на то, что в данный момент есть множество способов помочь пациентам с МГ, многое еще предстоит узнать и изучить. Тем не менее, исследования в области МГ развиваются чрезвычайно стремительно и возможности в будущем выглядят очень оптимистично!